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※(1) 土地坐落 臺北市 區 /  段 /  小段 /  地號  
※(2) 移轉比率
※(3) 土地面積 - 整筆  平方公尺
※(4) 移轉面積  平方公尺
※(5) 原規定地價或前次移轉申報現值 原因發生日期  民國  年   月    日 
每平方公尺 元   
※(6)申報現值 按公告土地現值計課
按每平方公尺 元計課
※(7) 本筆土地契約所載金額
※(8) 有無「遺產及贈與稅法」第五條規定視同贈與各款情事之一
※(9) 訂約日期 民國  年   月    日 
訂約類別 買賣 贈與 配偶贈與 交換 共有土地分割 設定典權 土地合併



         土地稅法第34條第5項規定 (另附申請適用土地稅法第34條第5項規定申明書)檢附建築改良物資料影本 份 請按自用住宅用地稅率核課。




※(10) 茲委託 君代辦土地現值申報、領取土地增值稅繳款書或免稅/不課徵證明書及應納未納土地稅繳款書、工程受益費繳款書等事項。
※(11) 姓名或名稱 國民身分證
統一編號
出生年 權利移轉
範圍
戶籍地址  
通訊地址 電話
 出賣人或贈與人  / 
地址同上
買受人或受贈人  / 
地址同上
代理人  
地址同上

(12)繳款書送達方式

※(13)移轉後新所有權人地價稅繳款書寄送地址

  同第(11)欄所填
※(14)
本案土地係購供自住並於9月22日前遷入戶籍或適用特別稅率或符合減免地價稅, 請務必勾選

注意事項:
1.本申報書第(6)欄內如「 按每平方公尺 元計課」 一項,有錯誤、缺漏且未勾選按申報當期公告現值計課、塗改、挖補情事者不予收件。
2.土地所有權移轉契約書等登記書表,仍應以地政機關格式為準。